Einleitung.

Mit der Schilddrüse hat man tatsächlich eine kleine Hormonfabrik am Hals. Verschiedene Schilddrüsenerkrankungen führen zu Funktionsstörungen der Schilddrüse, die bei Frauen eine große Bedeutung in Bezug auf Kinderwunsch, Schwangerschaft und die Post-partal-Periode haben. In diesem Lebensabschnitt finden sich bei Frauen oft Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, eine zweite häufige Ursache sind iatrogene Effekte (Zustand nach Operation bzw. Radiojodtherapie). Tabelle 1 listet die wichtigsten Krankheiten bei Frauen im gebärfähigen Alter auf, die zu Funktionsstörungen der Schilddrüse führen.

Schilddrüsenfunktion.

Funktionsstörungen der Schilddrüse werden durch die Bestimmung der freien Schilddrüsenhormone und des TSH festgestellt. Eine eventuell veränderte Morphologie / Struktur wird im Ultraschall als primäre Screeningmethode nachgewiesen. In Zusammenschau beider Parameter erfolgt die Diagnose der zugrundeliegenden Erkrankung, die dann einer adäquaten Therapie zugeführt wird. TSH ist der zentrale Parameter zur Bestimmung der Schilddrüsenfunktion. Ein normales TSH schließt beim Screening eine Schilddrüsenfunktionsstörung praktisch aus. Das im Hypophysenvorderlappen produzierte Hormon TSH steuert die Abgabe der Schilddrüsenhormone T4 und T3 ins Blut; es besteht eine negative Rückkoppelung zwischen T4-Spiegel im Blut und TSH-Sekretion (Abb. 1).
Weit über 99 % der Schilddrüsenhormone sind an Transportproteine gebunden. Das wichtigste Transportprotein ist das TBG (thyroxinbindende Globulin), die Affinität der Schilddrüsenhormone zu den beiden weiteren Bindungsproteinen Transthyretin und Albumin ist geringer. Durch diese Proteinbindung hat T4 eine biologische Halbwertszeit von acht Tagen im Blut. Da bei Bestimmung der gebundenen Hormone auch unbedingt der Status der Bindungsproteine berücksichtigt werden muss um die Schilddrüsenfunktionslage richtig beurteilen zu können, sollte heutzutage nicht mehr das proteingebundene (TT4), sondern unbedingt das freie T4 bestimmt werden. Einer der häufigsten Pitfalls bei der Bestimmung der Schilddrüsenfunktionslage ist ein erhöhtes Gesamt-T4 und erhöhtes Gesamt-T3 bei normalem TSH. Dies ist durch Einnahme der "Pille" bedingt; die freien Hormone sind bei diesen Patientinnen im Normbereich.

Wirkung der Schilddrüsenhormone auf den Organismus.

Eine beginnende Schilddrüsenunterfunktion ist eine häufige Ursache für unerfülltem Kinderwunsch. Typische Symptome einer Hypothyreose sind Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Gewichtszunahme, Obstipation, Bradykardie und Hypertonie. Die Haut ist kühl und trocken, bei ausgeprägter Hypothyreose kommt es zu teigiger Konsistenz und nicht eindrückbaren Schwellungen (Myxödem). Die Patientinnen klagen über vermehrten Haarausfall, brüchige Fingernägel und sind insgesamt verlangsamt und desinteressiert. Häufig findet sich ein unregelmäßiger Zyklus, dieser kann verkürzt, verlängert oder sogar teilweise völlig ausbleibend sein. Oft zeigt sich eine begleitende milde Prolaktinerhöhung. Der erhöhte Prolaktinspiegel steigert über eine positive Rückkoppelung den hypophysären Dopaminumsatz und führt zum Anstieg der endogenen Opiate. Diese dämpfen den GNRH-Pulsgenerator. Die Folge ist eine Störung der pulsatilen Ausschüttung des GNRH (Gonatotropin Releasing Hormon), was wiederum zu einer Beeinträchtigung der Ovarialfunktion führt. Prolaktin kann zudem die Follikelreifung und Gelbkörperfunktion im Ovar hemmen. Die möglichen gynäkologischen Effekte einer subklinischen Hypothyreose sind in Tabelle 2 aufgeführt. Kinderwunschpatientinnen mit einer grenzwertigen Schilddrüsenunterfunktion sind oft asymptomatisch.

Diagnostik der Schilddrüsenfunktion bei unerfülltem Kinderwunsch.

Bei jeder Patientin mit unerfülltem Kinderwunsch ist eine Bestimmung des basalen TSH erforderlich; idealerweise sollte auch ein TRH-Test durchgeführt werden (20 min. nach iv. Injektion von 200 µg TRH (Thyreoidea Releasing Hormon) wird die TSH-Ausschüttung nach Stimulation beurteilt). Bei allen Patientinnen mit Kinderwunsch sollte ein TSH-Wert <2.5 angestrebt werden. Insbesondere bei Patientinnen mit unerfülltem Kinderwunsch sollte ein TSH-Wert um 1 erreicht werden, der TSH-Anstieg nach i.v. TRH-Stimulation sollte unter 15 liegen.

Schilddrüsentherapie bei unerfülltem Kinderwunsch.

Alle Patientinnen mit unerfülltem Kinderwunsch und TSH >2.5 bzw. Anstieg nach i.v. TRH-Stimulation >15 sollten vor Therapiebeginn einer weiteren Schilddrüsenabklärung zugeführt werden (Schilddrüsenultraschall, Bestimmung der Schilddrüsenautoantikörper, eventuell Szintigrafie). Nachdem die zugrundeliegende Krankheit diagnostiziert wurde, wird eine Therapie mit Levothyroxin eingeleitet. Drei Monate nach Therapieeinleitung erfolgt eine Kontrolle der Schilddrüsenfunktion (Bestimmung TSH, fT4, TRH-Test), TSH-Werte um 1 sowie ein Anstieg im TRH-Test unter 15 sind anzustreben. Es werden Kontrollen in zumindest sechsmonatigen Abständen durchgeführt, bei schwankender Schilddrüsenfunktion wird die Hormonsubstitution dementsprechend angepasst. Es muss daran gedacht werden, dass nach Therapieänderung eine TSH Bestimmung erst nach mindestens 6-wöchiger Einnahme von Schilddrüsenhormon in gleicher Dosierung aussagekräftig ist.
Sollte eine Schwangerschaft eintreten, ist die Schilddrüsenhormonsubstitution unbedingt weiter fortzuführen, insbesondere im ersten Trimenon sind regelmäßige Schilddrüsenhormonkontrollen mit Dosisadaptation notwendig (4-8 wöchig). Es besteht eine Wechselwirkung des Beta-HCG mit dem TSH-Rezeptor, daher kommt es zu einem physiologischen Anstieg des fT4 um die 10. Woche mit konsekutivem Abfall des TSH. Bei substituierten Patienten kommt es in dieser Zeit oft zu erhöhtem Substitutionsbedarf, auch im dritten Trimenon der Schwangerschaft ist ein erhöhter Substitutionsbedarf häufig.
Mehrere große Studien evaluierten Therapieschemata bei Schwangeren bzw. unerfülltem Kinderwunsch. Zum Beispiel fand sich das signifikant seltenere Eintreten einer Schwangerschaft, wenn niemals ein TSH <2.5 bzw. nach TRH-Stimulation <20 erreicht wurde. Signifikant häufiger erfolgte das Eintreten einer Schwangerschaft bei regelmäßigen Schilddrüsenkontrollen, im Median sechs Monate nach Therapiebeginn.
Die Empfehlungen der amerikanischen Fachgesellschaft, der Endocrine Society zur Schilddrüsenabklärung während Schwangerschaft sind in Tabelle 3 angeführt, an diese Faktoren ist auch bei Patientinnen mit unerfülltem Kinderwunsch zu denken.