Hallo
Eine Jodgabe wird (anders als außerhalb der Schwangerschaft) in der Schwangerschaft auch bei einer Unterfunktion aufgrund einer Autoimmunthyreoiditis (z.B. Hashimoto) empfohlen. Die Schilddrüsenhormone gelangen nicht durch den Mutterkuchen zum Kind, das Kind benötigt für die Bildung der eigenen Schilddrüsenhormone Jodid. Allerdings ist dabei eine engmaschige Laborkontrolle notwendig um auszuschließen, dass sich eine Überfunktion entwickelt.
Ich habe mal versucht, für sie einen neueren Artikel hier einzufügen.
16 gynäkologie + geburtshilfe 7-8 · 2009
Fortbildung
Für die Gesunderhaltung der Schilddrüse
und die Prävention von Erkrankungen
der Schilddrüse, des
Gehirns und anderer relevanter Organe
tragen insbesondere Gynäkologen, aber
auch Neonatologen und Pädiater eine
große Verantwortung. Diese Tatsache ist
den Kollegen längst nicht immer mit der
nötigen Konsequenz bewusst.
Schon die Beachtung weniger thyreogynäkologischer
Prinzipien genügt, um
im Leben einer Frau und ihrer Kinder
nichts Wichtiges zu versäumen (Tabelle).
Zudem knüpft der uralte, aber pathophysiologisch
unvermindert aktuelle
Zusammenhang zwischen Jod und
Schild- sowie Brustdrüse ein enges Band
zwischen Thyreologen und Gynäkologen,
die beim Auftreten von Problemen
rechtzeitig miteinander kommunizieren
sollten.
Jodbedarf in Schwangerschaft
und Stillzeit
In Zeiten wie Schwangerschaft und Stillphase
steigt der tägliche Jodbedarf der
Mutter auf etwa 250 ?g pro Tag. Gründe
hierfür sind der vermehrte Jodbedarf
des Feten bzw. Säuglings, die gesteigerte
Jodausscheidung über den Urin und der
erweiterte Jodverteilungsraum. Nur etwa
70-130 ?g Jodid pro Tag werden bislang
über die in Deutschland übliche Ernährung
zugeführt. Dem erhöhten Bedarf
muss von ärztlicher Seite aus Rechnung
getragen werden: Jodid sollte in einer
Dosierung von 150-200 ?g in Tablettenform
rezeptiert werden.
Jede Schwangere benötigt diese individuell
erhöhte Jodzufuhr für ihren
Nachwuchs und zur Vermeidung einer
Struma bei sich selbst. Schwangere mit
Jodmangel entwickeln mit steigender
Schwangerschaftszahl eine zunehmende
Rate an diffusen, aber auch nodösen,
meist nicht mehr vollständig reversiblen
Strumen oder entbinden gar Nachwuchs
mit neonatalen Jodmangelstrumen ( heute
noch bis zu 10%).
Schwangere mit Hashimoto-Thyreoiditis
und selbst solche mit Morbus
Basedow in der Vorgeschichte sind von
dem erhöhten Jodbedarf nicht ausgenommen.
Bei ihnen gelten die gleichen
Behandlungsprinzipien, lediglich eine
höher dosierte Jodzufuhr (Substitution
Thyreologie für Gynäkologen
Schilddrüsenprobleme in Schwangerschaft,
Stillzeit und Menopause
ARMIN HEUFELDER
Die Schilddrüse ist keineswegs ein Organ, das diagnostisch und
therapeutisch nur den Internisten oder Endokrinologen vorbehalten
ist. Dem Gynäkologen kommt eine wichtige Rolle bei der Prävention
und der rechtzeitigen Behandlung von Erkrankungen zu.
Foto: Visionär - Fotolia.com
Gynäkologen sitzen viel maßgebender an den präventiv entscheidenden Hebeln als die
traditionell und "hauptamtlich" mit der Schilddrüse beschäftigten Thyreologen.
gynäkologie + geburtshilfe 7-8 · 2009 17
von > 300 ?g pro Tag in Tablettenform
oder Iodkontamination) sollte vermieden
werden.
Selbstverständlich wäre es gröbster
Unfug, den erhöhten Jodbedarf in der
Schwangerschaft anstatt mit einer 150-
?g-Tablette Jodid mit 15 g Jodsalz pro
Tag decken zu wollen (auch Schwangeren
ohne Bluthochdruck, Eklampsie oder
Gestose bekäme das nicht gut).
Vorsicht vor Jodexzessen!
Viele Faktoren können einen Jodexzess
verursachen: tägliche Zufuhr von deutlich
mehr als 500-1.000 ?g Jodid pro
Tag bei Aufenthalt der Schwangeren in
jodreichen Regionen, Jodkontamination
durch Verzehr von Algen oder Schweineschilddrüsenhack
in Burgern, jodhaltige
Desinfektionsmittel zur Vaginalspülung/
Nabeldesinfektion oder jodhaltige Arzneimittel.
Hier reagiert insbesondere eine
jodverarmte fötale Schilddrüse mit dem
Wolff-Chaikoff-Phänomen - einer durch
übermäßige Jodidzufuhr ausgelösten
Hemmung der Schilddrüsenhormonsynthese.
Dieser Effekt kann eine transiente,
manchmal aber auch prolongierte
Hypothyreose verursachen. Während
Schwangerschaft und Stillzeit sollten also
vor allem Jodmangelzustände, aber auch
Jodexzesse möglichst vermieden werden.
Schilddrüsenhormonbedarf
in Schwangerschaft und Stillzeit
Der Schilddrüsenhormonbedarf steigt in
der Schwangerschaft um ca. 30-40% an.
Bei ausreichender Jodversorgung leistet
eine gesunde Schilddrüse diese Mehrarbeit
problemlos. Bei Frauen mit vorbestehender
Substitutionspflicht für Schilddrüsenhormon
(z. B. nach Strumektomie,
Radiojodtherapie, Immunthyreoiditis
Hashimoto o. ä.) muss der behandelnde
Arzt in der Schwanger schaft vorausschauend
handeln: Die Substitutionsdosis ist
schrittweise zu erhöhen, um eine sich
anbahnende Hypothyreose in der frühen
Schwangerschaft zu vermeiden. Auf eine
Langzeitsubstitution mit L-Thyroxin
eingestellte Frauen, die schwanger werden,
bedürfen nicht nur einer Erhöhung
ihrer Schilddrüsenhormondosis, sondern
auch einer vermehrten Jodzufuhr für den
intrauterinen Bedarf. Um eine euthyreote
Schilddrüsenfunktion bei Schwangeren
mit Schilddrüsenvorerkrankung sicherzustellen,
sollten TSH-Verlaufskontrollen
in vier- bis sechswöchigen Abständen
erfolgen.
Morbus Basedow
und Schwangerschaft
Glücklicherweise verläuft die Immunhyperthyreose
vom Typ Morbus Basedow
in der Schwangerschaft durch die
zunehmende endogene Immunsuppression
meist milde oder problemlos. Aggravierungen
treten - wenn überhaupt
- im ersten Schwangerschaftsdrittel und
postpartal auf. Schwangere mit Morbus
Base dow und euthyreoter Stoffwechsellage
bedürfen lediglich engmaschiger
Kontrollen der Schilddrüsenfunktion.
Jodidgabe (100-150 ?g/Tag) ist
wünschenswert, höhere Joddosen und
Jodkontamination sollten jedoch vermieden
werden.
Eine eventuell nötige antithyreoidale
Behandlung sollte konsequent, aber möglichst
niedrig dosiert erfolgen (z. B. Thiamazol
2,5-10 mg/Tag), ohne zusätzliche
Gabe von Schilddrüsenhormonen. Unzureichend
behandelt, ist eine Hyperthyreose
in der Schwangerschaft mit einem
erhöhten Risiko für Schwangerschaftskomplikationen
(Abort, vorzeitige Plazentalösung,
Frühgeburt, Fehlbildungen)
verknüpft.
Bei Schwangeren mit Morbus Basedow
und vorausgehender Schilddrüsenoperation
oder Radiojodtherapie muss bedacht
werden, dass noch stimulierende oder
funktionsinhibierende TSH-Rezeptor-
Autoantikörper gebildet werden könnten,
die sich bei der Mutter nicht mehr auswirken,
jedoch zur Veränderung der fötalen
oder neonatalen Schilddrüsenfunktion
in beide Richtungen führen können.
Entsprechend sollten TSH-Rezeptor-Antikörper
(TRAK)-Kontrollen in der 16.,
24. und 32. SSW erfolgen - spätestens
aber dann, wenn von gynäkologischer/
neonatologischer Seite Zweifel am Gedeihen
und Wohlergehen des Feten/Neugeborenen
auftauchen.
Die acht Gebote erfolgreicher Thyreogynäkologie
1. Beachte, dass Jodid, antithyreoidale Substanzen, TSH-Rezeptor-Autoantikörper, sonstige
Schilddrüsenantikörper, TRH und Betablocker plazenta- und muttermilchgängig sind!
2. Bedenke, dass TSH und Schilddrüsenhormone an der Plazenta beidseitig abprallen und somit
nicht oder nur minimal plazentagängig sowie auch kaum muttermilchgängig sind!
3. Behindere nicht den Föten durch Vorenthaltung von Iodid, denn dieser sorgt ab der zwölften
Schwangerschaftswoche mit seiner vom Zungengrund vor die Trachea gewanderten Schilddrüse
(und ab der 20. SSW. mit voll ausgebildeten Gehirnregelkreisen) für sich und seine Gehirnreifung
gerne selbst!
4. Erkenne, dass chronischer Jodmangel die Proliferation und Differenzierung von Schilddrüsenfollikel-
und Brustdrüsen-Epithelzellen enthemmt und somit pathologische Entwicklungen in
den betroffenen Geweben begünstigen kann!
5. Bedenke und nutze die Chance, dass Jod bzw. jodierte Lipide (z.B. Jodlaktone, Jodcaseine),
aber auch Selen und Vitamin D3 das Wachstum und die Entdifferenzierung von Schilddrüsenund
Brustdrüsen- und anderer Epithelzellen bremsen!
6. Bedenke, dass Thyreologen sich für die Schilddrüse, Gynäkologen für die Brustdrüse verantwortlich
fühlen und dass beide ihre Welten häufig aus einer verkürzten Perspektive betrachten!
Erkenne die Faszination von Schnittstellen zwischen diesen Welten!
7. Vergiss nicht, dass Schilddrüse und Mammae nahezu paarige Organe sind, die sich mit Ultraschallsonden
sehr ähnlicher Frequenz ziemlich weitreichend beurteilen lassen. Forsche nach
den Gründen, warum in diesen Organen erstaunlich viele Erkrankungen durch Nichtbeachtung
einfachster pathophysiologischer Grundwahrheiten unter den Augen der dafür zuständigen
Ärzte entstehen!
8. Berücksichtige, dass freie Schilddrüsenhormone deshalb so genannt werden, weil sie unbeschwert
von Bindungshormonen und von zusätzlichen komplizierenden Variablen (z. B. den
diffizilen Leber- und Hormonverhältnissen einer Schwangeren) zu weitgehend verlässlichen,
also von Fehlinterpretationen "freien" Informationen führen! Mach diese befreiende Erleichterung
nicht zunichte durch die anachronistische, fehleranfällige und keineswegs preiswertere
Anforderung von Gesamtschilddrüsenhormonen!
] Tabelle
18 gynäkologie + geburtshilfe 7-8 · 2009
Hyperthyreose in
der Frühschwangerschaft
Was ist zu tun, wenn in der frühen Phase
einer Schwangerschaft Symptome und
Beschwerden auftauchen, die an eine
Hyperthyreose erinnern? Nichts anderes,
als wenn das Problem außerhalb einer
Schwangerschaft auftaucht - nur eben
unter Verzicht auf eine Schilddrüsenszintigrafie.
Die Messung von TSH basal,
fT3 und fT4 (freie Schilddrüsenhormone,
sonst Beurteilungsfehler bei erhöhten
Gesamthormonen infolge TBGErhöhung
in der Schwangerschaft!) erlaubt
eine rasche Information über den
Funktionszustand der Schilddrüse.
Eine Ultraschalluntersuchung gibt unmittelbar
Aufschluss über mögliche Ursachen:
Form, Vaskularisation und Echogenität
weisen auf eine Hyperthyreose
vom Typ Morbus Basedow hin, der Knotennachweis
mit Randvaskularisation
spricht für eine Hyperthyreose infolge
funktioneller Autonomie der Schilddrüse,
bei der sehr seltenen akuten Thyreoiditis
sind Form und Echogenität ebenfalls
wegweisend.
Leichtere Hyperthyreose-Symptome
mit Suppression von TSH und hochnormalen
oder leicht erhöhten freien Schilddrüsenhormonen
sollten in der Frühschwangerschaft
(8.-20. SSW) an eine
HCG-induzierte Hyperthyreose denken
lassen. Dies gilt insbesondere dann, wenn
neben der Tachykardie auch Schwangerschaftserbrechen
vorliegt und der Ultraschall
der Schilddrüse keine auffälligen
Veränderungen zeigt. Die Messung exzessiv
erhöhter HCG-Serumspiegel sichert
meist die Diagnose, nur selten sind
Therapiemaßnahmen (Betablocker, antithyreoidale
Medikation) erforderlich,
zumal das Phänomen bis zur 20. SSW
meist abklingt.
Die Postpartum-Thyreoiditis
Eine Postpartum-Thyreoiditis tritt bei
3-8% der Frauen innerhalb von sechs
Monaten nach der Entbindung auf. Nach
neuestem thyreologischem Verständnis
ist diese Erkrankung eine Chimäre aus
Immunthyreoiditis und subakuter Thyreoiditis
(de Quervain). Histologisch,
immunologisch (TPO-Antikörper meist
positiv, TRAK meist negativ), immungenetisch
und sonografisch (echoarmes
Parenchym) liegen die Ähnlichkeiten
eindeutig auf Seiten der Immunthyreoiditis
- mit zwar protrahiertem, jedoch
meist selbstlimitierendem Verlauf.
Ein gängiges Ablaufmuster ist eine
milde passagere Hyperthyreose (6-8 Wochen,
meist nicht behandlungspflichtig),
gefolgt vom Durchschreiten einer kurzen
Euthyreose hin zu einer passageren Hypothyreose
(ebenfalls 6-8 Wochen, allenfalls
kurzzeitig L-T4-substitutionspflichtig)
und danach lebenslanger Euthyreose.
Eine permanente, auf Dauer
substitutionspflichtige Hypothyreose ist
die Ausnahme.
Erhöhte und steigende TPO-Antikörper
ab der 16. SSW könnten prognostisch
wegweisend sein, eine ausreichende Selensubstitution
(200 ?g täglich) scheint
die Manifestation dieser Thyreoiditisform
verhindern oder abschwächen zu
helfen. Die Gabe von Natriumselenit ist
angesichts nur einer vollständig publizierten
Studie zwar noch schwach evidenzbasiert,
aber durch das kausale Wirkprinzip
pathophysiologisch sinnvoll,
empirisch wirksam, ohne relevante Nebenwirkungen
und dabei kostengünstig.
Autoimmunthyreopathien
und Selen
Die Kompensation eines Selenmangels
in Zeiten hoher oxidativer Belastung hat
sich nicht nur bei genetischer Prädisposition
zu Immunthyreopathien (Immunthyreoiditis
Hashimoto, Postpartum-
Thyreoiditis, Morbus Basedow, endokrine
Orbitopathie) prophylaktisch bewährt.
Sie erweist sich auch nach Manifestation
als kausale Therapiemaßnahme, die den
Immunprozess günstig moduliert, den
Krankheitsverlauf abkürzen und in Einzelfällen
eine dauerhafte Remission begünstigen
kann.
Diese durch fünf kontrollierte Studien
und mit Evidenzgrad Ib abgesicherte
Empfehlung (Natriumselenit in einer
Dosierung von 200 ?g täglich) ist nicht
nur bei Immunthyreoiditis Hashimoto,
sondern auch bei der Postpartum-Thyreoiditis
wirksam.
Schilddrüse und Menopause
Grobe hormonelle Eingriffe in den postmenopausalen
Hormonstoffwechsel - wie
die mittlerweile nahezu obsolete Verordnung
hochdosierter konjugierter Östrogene
in Kombination mit synthetischen
Gestagenen - können durch nachhaltige
Störung der hepatischen Balance beispielsweise
zu einer Erhöhung der Schilddrüsenhormondosis
zwingen.
Bei feinfühligerem, physiologischem
Hormonausgleich in den Wechseljahren
sind hingegen keine thyreologischen
Konsequenzen erforderlich. Der niedrig
dosierte transdermale Ausgleich von Hormondefiziten
(17 ?-Östradiol, Progesteron,
ggf. Androgen) bewirkt keinen
hormonellen Anpassungsbedarf im Bereich
der Schilddrüse. Allerdings sollte
berücksichtigt werden, dass Frauen periund
postmenopausal häufiger Immunthyreoiditiden
entwickeln und dann ggf.
einer Substitution mit Schilddrüsenhormon
bedürfen.
Prävention betrifft nicht nur
Schilddrüse
Organifizierte Jodverbindungen wirken
in Geweben, die Jod in relevantem Umfang
anzureichern können, als Proliferationsbremse
und als Differenzierungsfaktor.
Dies sind nicht nur die Schilddrüse
und die Brustdrüse, sondern auch die
Magenschleimhaut, Abschnitte des
Darms, Teile des Gehirns und sogar die
Prostata. Am weitesten gediehen, aber
selbst von erfahrenen Gynäkologen noch
selten genutzt, ist der Einsatz von Jodverbindungen
zur Vorbeugung und Therapie
der fibrozystischen Mastopathie
sowie von Präkanzerosen und Malignomen
der Mammae.
Jenseits von Jodid bedürfen sowohl die
Schilddrüse als auch die Brustdrüse ihrer
anhaltenden Gesunderhaltung wegen
noch weiterer natürlicher, aber in der
modernen Ernährungswelt rar gewordener
Elemente. Selen (100-200 ?g/Tag),
25-OH-Vitamin D3 (1.500-2.000 IE/
Tag) und Omega-3-Fettsäuren (1-2 g/
Tag) sind momentan die wichtigsten.
Langfristig und präventiv denkende
"Thyreomammologen" stellen sich schon
heute diesem pathophysiologisch gehobenen
Bedürfnis eines lebensbegleitenden
Vierfachschutzes durch Iodid, Selen, Vitamin
D3 und Omega-3-Fettsäuren für
Schilddrüse und Mammae.
Prof. Dr. med. Armin E. Heufelder
Am Kosttor 1
80331 München
Fortbildung Thyreologie für den Gynäkologen